domingo, 20 de junio de 2010

Lupus Eritematoso Sistémico

INTRODUCCIÓN

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica, de carácter autoiunmune, de afectación multisistémica y de causa desconocida. Se define por sus manifestaciones clínicas y la presencia de autoanticuerpos dirigidos hacia diferentes componentes nucleares, citoplasmáticos y de la membrana celular. Su etiología es aún desconocida, pero diferentes factores genéticos, hormonales y ambientales intervienen, dando como resultado una pérdida de la tolerancia del organismo a sus propios constituyentes, con producción de autoanticuerpos, la formación de complejos inmunes y daño tisular.

EPIDEMIOLOGÍA
El Lupus Eritematoso Sistémico es frecuente en mujeres en edad reproductiva, entre los 16 y 55 años. La relación mujer - hombre presenta variaciones asociadas con la edad, pues mientras que es de 7 a 1 en los niños y de 9 a 1 entre los adultos jóvenes, en personas de edad avanzada es de 5 a 1. La prevalencia de la enfermedad en la población general se encuentra entre 4 y 250 casos por cada 100.000 habitantes, no obstante, estas estadísticas varían a través del mundo. Cerca del 80% de los casos corresponde al grupo de mujeres en edad fértil, de tal manera que se estima que 1 de cada 1000 mujeres jóvenes se ve afectada por la enfermedad.

ETIOPATOGENIA
El LES es una enfermedad poligénica, caracterizada por la activación policlonal de las células B, formación de inmunocomplejos, alteración de la depuración de éstos y una respuesta inflamatoria multisitémica.

La influencia genética en LES ha sido reconocida a través de múltiples estudios, inicialmente por la variabilidad del complejo mayor de histocompatibilidad, y actualmente en genes asociados comn inmunidad fuera de este complejo donde las citoquinas han adquirido especial importancia. Los polimorfismos en los genes de citoquinas se relacionan con diferentes niveles de expresión y producción de las mismas, participando en la fisiopatología de la enfermedad en tres aspectos básicos:

  • Disbalance Th1/Th2: Se ha documentado niveles elevados de IL-4, IL-6, e IL-10 en LES, lo que favorecería la respuesta Th2. Participa también en ese proceso IFN gamma, cuyos niveles séricos variables durante el curso de la enfermedad favorecen Th1 al inicio y Th2 en fases tardías. Finalmente TGF-B que coestimula las céulas reguladoras T- naive activadoras para ser células Th1 o Th2.
  • Activación persistente de las células B, relacionada con el factor activador de la célula B (BAAF), el cual es regulado positivamente por IFN gamma e IL-10, IL-6.
  • Defectos en la tolerancia IFN gamma han sido implicados, alterando la tolerancia a autoantígenos por aumento de la expresión de MHC clase II.

Adicionalmente, se han descrito asociaciones con manifestaciones de la enfermedad, así TNF alfa e interferon gamma e IL-10 con nefritis lúpica, IL-6 - 174 G/C con lupus discoide cutáneo.

CLÍNICA
Son variables las manifestaciones clínicas del LES, llegando a comprometer diferentes órganos, así como, de piel, articulaciones, riñones, pulmones, sistema nervioso, sangre y corazón. El compromiso de la piel y las articulaciones es el más frecuente, pero la afección renal y neurológica define el pronóstico de la enfermedad.
Formas de Comienzo - Manifestaciones clínicas iniciales
La astenia es la manifestación sistémica inicial más habitual y esta presente en prácticamente todos los pacientes. Los pacientes con inicio de la enfermedad en la infancia presentan una mayor incidencia de nefropatía como manifestación inicial. En las edades medias suele debutar con afectación musculoesquelética y cutánea. Las lesiones cutáneas (eritema malar, fotosensibilidad) y articular son las manifestacines clínicas más frecuentes. Afecciones potencialmente graves como renal, serosítica, neurológica y hematológica son también relativamente frecuentes. En varones se ha detectado una mayor incidencia de serositis como manifestación inicial. Los pacientes con edad avanzada presentan una menor incidencia al comienzo de eritema malar, arttritis y nefropatía, lo que dificulta el diagnóstico.
Afectación cutánea y musculoesquelética
Se presentan en el 85% de los pacientes con LES. Entre las lesiones cutáneas específicas se subdividen en agudas, subagudas y crónicas.
El lupus cutáneo agudo se caracteriza sobre todo por el clásico eritema malar, en alas de mariposa o en vespertilio, y su posible extensión al tronco y extremidades en forma de un exantema transitorio. Ocasionalmente se acompaña de hiperqueratosis, edema e inflamación.
Las lesiones del lupus cutáneo subagudo se presentan en brotes, de duración variable, relacionados con la exposición al sol, y se localica en zonas fotoexpuestas. Pueden adoptar dos tipos de morofología, anular o papuloescamosa.
La lesión del lupus cutáneo crónico es el lupus eritematoso discoide clásico. Se trata de placas o pápulas eritematosas de curso crónico, redondeadas bien delimitadas, con superficie descamativa o hiperqueratósica.
Entre las lesiones cutáneas no específicas se encuentran la fotosensibilidad, las telangiectasias, la alopecia difusa y el pelo lúpico, además de la vasculitis cutánea.
Entre las manifestaciones musculoesqueléticas se encuentra la afectación articular que se encuentra en el 90% de los pacientes y varía desde simples artralgias hasta una artritis deformante. En caso de las artralgias son simétricas, intermitentes y erráticas, y pueden acompañarse de rigidez. En el 10% de los pacientes se observa la Artropatía de Faccoud, la cual es debida a la afección de la cápsula, ligamentos y tendones. son pacientes que tienen mayor predisposición a sufrir laxitud ligamentosa.
Otras manifestacines musculoesqueléticas corresponden a la presencia de tenosinovitis y tendonitis, calcificaciones de partes blandas, osteoporosis, osteonecrosis aséptica, mialgias y el síndrome de fatiga crónica.

Manifestaciones extrarticulares cardiacas y pulmonares
Dentro de la afectación cardiaca, en el LES podemos distinguir dos tipos de manifestaciones: a) afectación cardiaca primaria por el LES (pericarditis, miocarditis, endocarditis, valvulitis, arritmias, bloqueos a-v, vasculitis y trombosis), y b) afectación secundaria ( hipertensión sistémica derivada de una nefropatía hipertensiva, hipertensión arterial pulmonar, arterioesclerosis coronaria secundaria a nefropatía o tratamientos corticoides, toxicidad farmacológica por inmunosupresores, endocarditis infecciosa, etc).
En las manifestaciones pulmonares también se puede distinguir afectación primaria del aparato respiratorio y afectación secundaria; dentro de esta última estarían las debidas a efectos tóxicos de fármacos y las infecciones pulmonares. En la primaria podemos distinguir afecciones de la pleura (pleuritis con o sin derrame, neumotórax), el parénquima pulmonar (neumonitis lúpica, hemorragia alveolar, enfermedad intersticial difusa crónica), afectación vascular (hipertensión pulmonar, tromboembolismo pulmonar, hipoxemia aguda reversible), de la musculatura respiratoria como miopatía o disfunción diafragmática aislada, o de la vía aérea superior.
Manifestaciones renales y neurológicas
En el 47% de los pacientes lúpicos hay evidencia clínica de afectación renal, que puede manifestarse desde hipertensión arterial, síndrome nefrótico, hemturia o alteraciones del sedimento urinario, a insuficiencia renal terminal con necesidad de diálisis.
Glomerulonefritis Lúpica: Se distingue 5 tipos:
- Glomerulonefritis tipo I o de cambios mínimos.
- Glomerulonefritis mesangial o tipo II. Cursa con mínima microhemturia y/o proteinuria transitoria, pero puede ser asintomática. Existen depósitos de Ig en el mesangio, sin haber lesiones de los capilares glomerulares.
- Glomerulonefritis proliferativa focal o tipo III. Del 15 al 30%. Clínicamente con proteinuria y microhematuria variables y el 20% de lso casos evoluciona a formas más graves, ocasionando un síndrome nefrótico. Existe depósito de Ig en el mesangio y a lo largo de los capilares, pudiendo presentar lesiones necrotizantes y esclerosas.
- Glomerulonefritis proliferativa difusa o tipo IV. Más del 30%. Es la más grave y la más frecuente. tiende a provocar lesiones determinantes de la evolución a esclerosis, en más del 50% de los casos se manifiesta por síndrome nefrótico y a menudo cursa con hipertensión arterial e insuficiencia renal.
- Glomerulonefritis membranosa o tipo V. Representa el 10 y el 25% de las nefropatías lúpicas. La manifestación más frecuente es la proteinuria que en el 50% de los casos alcanza rango nefrótico. En la histología aparece un engrosamiento difuso y generalizado de las paredes capilares periféricas del glómerulo, con un engrosamiento de la memebrana basal con depósitos subepiteliales e intramembranosos.
Las manifestaciones neuropsiquiátricas corresponden al 50 - 60%. La cefalea y la migraña son los síntomas neurológicos más frecuentes. Las convulsiones suelen ser tempranas, aunque también aparecen en fases avanzadas. Además se puede observar déficits cognitivos y estados confusionales agudos.
Alteraciones hematológicas
Se observa anemia de tipo hemolítica con hematocrito inferior a 0.35 l/l, leucopenia, linfocitopenia y trombocitopenia.
DIAGNÓSTICO
Los criterios de clasificación del LES se establecieron en 1982 y se revisaron en 1997, de acuerdo con la Sociedad Americana de Reumatología. Se utilizan también para el diagnóstico, siendo necesaria la presencia de, al menos cuatro.

Las múltiples formas de presentación clínica del LES en ocasiones dificultanel diagnóstico, pudiendo además simular otras enfermedades. Aunque el LES es una enfermedad que se diagnostica basándose en una serie de criterios clínicos y analíticos, su diagnóstico no debe resumirse al amera suma de estos. La mayoría de los estudios complementarios se dirigen específicamente al órgano afectado por la enfermedad.
El 98% de los pacientes tiene anticuerpos antinucleares y aproximadamente el 60%, títulos altos de anticuerpos anti BNA - bicatenario, que son muy específicos de la enfermedad y se correlacionan con la actividad y con la presencia de nefritis. La presencia de un patrón moteado de inmunoifluorescencia sugiere la presencia de anticuerpos dirigidos frente a antígenos extraíbles del núcleo. Entre éstos se encuentran el anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro y anti-La. La actividad hemolítica del complemento esta descendida y son frecuentes las concentraciones bajas de complemento C3 y C4. En las pruebas de coagulación el alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial activada es frecuente y sugiere la presencia anticuerpos antifosfolípido.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad es complejo. No se dispone actualmente de una terapia específica, y la heterogeneidad clínica y la evolucuón variable de la enfermedad no permiten una guía uniforme. la terapia debe adecuarse individualmente a la actividad de la enfermedad y la extensión y la gravedad de daño orgánico. Dada su cronicidad, es fundamental establecer una estrecha y satisfactoria relación médico paciente. Igualmente se requiere una aproximación interdisciplinaria con una gran coordinación entre el médico tratante y los diferentes subespecialistas consultados. Los objetivos del tratamiento incluyen el control de la actividad de la enfermedad, la prevención del daño orgánico, la recuperación funcional del paciente y la detección y tratamiento de las complicaciones derivadas de la enfermedad y de los fármacos utilizados. El tratamiento integral del paciente comprende la educación, la fotoprotección y la promoción de estilos de vida saludables además del control de la hipertensión, hiperlipidemias, infecciones y otros problemas. Los medicamentos utilizados son los antiinflamatorios no esteroideos, los antimaláricos, los corticosteroides y los inmunosupresores.